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i-smile ID※
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※半角英数 4〜8文字で入力。登録後のIDの変更はできません。(例:Jamboree、lucky7など)
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パスワード※
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※半角英数 4〜8文字で入力。(例:j2v8yk、0097など)
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お名前※
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※全角で入力。名字と名前の間に全角でスペースを入れて下さい。(例:山田 太郎)
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ふりがな※
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※全角ひらがなで入力。名字と名前の間に全角にてスペースを入れて下さい。(例:やまだ たろう)
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性別※
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男性 女性
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既婚/未婚※
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既婚 未婚
※既婚者か未婚者かをチェック。
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生年月日※
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住所
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プレゼント送付の際に必要です。以下のすべての項目にご記入ください。
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郵便番号※
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県名※
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※全角で入力。(例:長崎県)
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市区郡名※
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※全角で入力。なお、郡の方は町村名まで入力。(例:長崎市、西彼杵郡長与町 など)
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町名※
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※市区郡以下の町名を全角で入力。(例:栄町、ハウステンボス町 など)
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番地以下※
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※番地やアパートマンション名を入力。なお、半角カタカナは使用しないで下さい。(例:5番5号 エフエムマンション701)
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メールアドレス※
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※半角英数で入力。
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携帯用メール登録
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登録する 登録しない
※携帯電話でも情報を受け取りたい場合は、「登録する」をチェックしてメールアドレスを半角で入力。
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電話番号
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※半角英数で入力。
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職業
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関心や興味があるジャンル
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※その他の場合、こちらにご記入ください。